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体外冲击波治疗慢性跟腱病变的系统评价-足踝进展

本文引用格式
张冉张籍的资料,于惠贤,胡志伟,等. 体外冲击波治疗慢性跟腱病变的系统评价[J].足踝外科电子杂志,2017,4(2):1-7.
体外冲击波治疗慢性跟腱病变的系统评价
张冉,于惠贤,胡志伟,王建国,陈亚平
(首都医科大学附属北京同仁医院康复医学科,北京 100730)
摘要
目的系统评价体外冲击波(ESWT)治疗慢性跟腱病变方面的疗效。方法采用Cochrane 系统评价方法, 检索Cochrane 图书馆临床对照试验数据库、MEDLINE 网上数据库、Science Direct、中国生物医学文献服务系统等数据库,2 名评价员独立提取信息并评价文献质量后交叉比对。结果共有11 篇文献进入体外冲击波在慢性跟腱病变治疗方面的系统评价。11 项研究共纳入慢性跟腱病变患者635 人侯长安,共684 足。患者的年龄分布在18 ~ 80 岁,患病时间均在3 个月以上,最长患病时间为95 个月。冲击波治疗组的疗效满意度为64% ~ 90%。对照组疗效满意度为27.0% ~ 39.4%。冲击波治疗组相比于对照组,疼痛减轻及足踝部功能评分增加优势明显。结论①体外冲击波治疗慢性跟腱病变有效减轻疼痛,恢复足踝部功能,患者满意度较好;②对于止点性和非止点性跟腱病变均有效;③选用聚焦式和发散式体外冲击波均显示了良好的治疗效果;④治疗时为减轻疼痛使用局部麻醉会对治疗效果产生负面影响。
[关键词]体外冲击波;跟腱病变;治疗
慢性跟腱病变的确切发病原因尚不明确,可能的病因是由于跟腱部位反复受到牵拉力和局部血供较差共同产生。常发生在经常运动的年轻人,或者不常运动的中年人。前者由于运动活跃,跟腱部位的负荷增加巨口鲨,后者主要由于血供减少等退行性改变。一些发生慢性跟腱病变的危险因素还包括下肢力线异常如足过度旋前、双下肢不等长、距下关节活动受限、肥胖、疲劳、使用氟喹诺酮类或糖皮质激素类药物等。齐慧娟
慢性跟腱病变的主要表现是跟腱疼痛、肿胀和运动水平下降。慢性跟腱病变根据发生部位分为非止点性跟腱病变和止点性跟腱病变。前者病变位置在跟腱体部,后者则位于腱骨结合处。
跟腱病变的治疗首先是非手术治疗,包括使用足垫、支具、避免剧烈运动、使用体外冲击波、低强度激光、离心性肌力训练等;跟腱部位的类固醇注射可能增加跟腱断裂的风险,因此不推荐使用。对于非手术治疗6 个月以上仍然无效的患者可以考虑进行手术治疗。
过去的30 余年间,体外冲击波在临床医学的应用扩展到治疗骨骼肌肉疾病和运动损伤方面。治疗范围在不断扩展,在骨折不愈合、钙化性冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎和足底筋膜炎等方面都有比较肯定的效果。体外冲击波治疗根据其能流密度分为低能量体外冲击波、中等能量体外冲击波和高能量体外冲击波,强度小于0.08 mJ/mm2的体外冲击波称为低能量体外冲击波,治疗时一般患者的疼痛感较轻,比较容易耐受,不需要进行麻醉。强度介于0.08 ~ 0.28 mJ/mm2的体外冲击波称为中等能量体外冲击波。强度大于0.28 mJ/mm2的体外冲击波称为高能量体外冲击波,中高能量冲击波治疗时患者的疼痛感觉较明显,可能需要同时给予局部麻醉或区域阻滞麻醉。
近年来,已有关于体外冲击波治疗慢性跟腱病变的研究和总结,但纳入的文献量很少,未得出明确的结论肯定体外冲击波对慢性跟腱病变的治疗价值,也未涉及最近几年的新研究。本系统评价全面收集了关于使用体外冲击波治疗慢性跟腱病变的临床研究,了解患者选择和治疗参数设置、疗效评价等信息。
1 资料与方法
1.1 文献检索以“shockwave therapy ”“achil-les”“体外冲击波”“跟腱”“治疗”为检索词,检索Cochrane图书馆临床对照试验数据库(Cochrane Central Register of Controlled Trials北京新兴医院,1999—2017年5 月)、MEDLINE 网上数据库(Pubmed,1948—2017年5月)、ScienceDirect 数据库(1975—2017 年5 月)、中国生物医学文献服务系统(1975—2017 年5 月)。
1.2 文献纳入及排除纳入标准:所有关于体外冲击波治疗跟腱疾病方面的研究均纳入本系统评价。①研究内容包括采用体外冲击治疗慢性跟腱疾病患者。②设立对照,包括组间对照和自身对照。排除标准:文献综述及系统评价;专家述评及通讯; 重复发表;无可用信息。由2 名研究者独立进行文献检索。将检索获得的文题及摘要建立文献库, 阅读文题、摘要,排除无关研究;进一步获取并阅读全文,结合纳入及排除标准确定最后进入分析资料。在此过程中应注意排查文献引文。2名研究者独立提取数据,交叉比对,如果2名研究者在文献检索和数据提取方面不一致时,通过小组讨论解决分歧。
1.3 评价指标由于各研究中对于治疗效果的评价指标不尽相同,综合各个研究提供的结果,我们提取治疗前后包括疼痛评分、足踝部功能评分、治疗满意度等评价指标进行比较。
1.4 质量评价应用物理治疗循证数据库提出的质量评价工具(PEDro 评分表)对纳入的文献质量进行评分。该评分表从纳入标准、随机化、盲法、结果统计等11个方面对研究治疗进行评估,总11项,其中第1项(纳入标准明确)不计入总分, 其余10项每项符合标准得1分,否则为0分,满分为10分。
2 结果
2.1 文献检索及质量评价结果初步检索共获得24篇可能相关文献,结合纳入及排除标准,最终共有11篇文献进入系统评价。其中2篇文献为随机对照研究海蟾蜍,2篇文献为非随机组间比较的前瞻性研究入睡的维纳斯,7篇文献为自身前后对照的前瞻性研究。对11篇纳入文献进行PEDro评分,见表1。文献的基本信息见表2。
2.2 纳入研究患者的一般情况11 项研究共纳入慢性跟腱病变患者635人,共684足。患者的年龄分布在18~80岁,平均年龄39.2~58岁。患病时间均在3个月以上,最长患病时间为95个月, 其中有5项研究统计了患者的确切患病时间,平均为11.7~31.9个月。男性患者349例,略多于女性患者。5项研究统计了患者的运动习惯,经常运动的患者略多于不常运动的患者。5项研究专门关于非止点性跟腱炎患者,3项研究专门关于止点性跟腱炎患者,3项研究兼有这两类患者。在使用的冲击波技术方面,7项研究使用了发散式冲击波,4项研究使用了聚焦式冲击波。
2.3 体外冲击波治疗的效果评价各项研究的治疗效果评价包括满意度评价、疼痛评分和足踝部功能量表评分。8项研究记录了效果满意度。按照疗效很好、较好、一般、差这4个等级请患者为治疗效果进行评价,其中很好和较好定义为治疗效果满意。冲击波治疗组的疗效满意度为64% ~ 90%。对照组采用了其他物理治疗及康复训练,疗效满意度为27% ~ 39.4%。在疼痛评分方面,8 项研究采用了视觉模拟量表(VAS)或数字分级评分(NRS),冲击波治疗组治疗前疼痛评分为2.7~8.2分,治疗后疼痛评分为0.7~3.0分。对照组治疗前疼痛评分为6.8~8.6分,治疗后疼痛评分为5.0~7.0分。在4项设置了组间对照的研究中,冲击波治疗组和对照组治疗前的疼痛评分差异无统计学意义,治疗后的疼痛评分组间比较差异有统计学意义。7 项自身前后对照研究中,治疗前和治疗后的疼痛评分差异有统计学意义。足踝部功能量表评分,4 项研究采用了AOFAS-AHS 评分,治疗前AOFAS-AHS 平均评分为57.2 ~ 71.4 分,治疗后AOFAS-AHS 平均评分为86.0 ~ 91.3 分,4 项研究的治疗前后AOFAS-AHS 评分差异均有统计学意义。1 项研究设置了冲击波治疗组和对照组进行AOFAS-AHS 评分的比较,冲击波治疗组治疗前AOFAS-AHS 评分为(70.0±6.8)分,治疗后(88±10)分,差异有统计学意义。对照组治疗前AOFAS-AHS 评分治疗前(74±12)分,治疗后(81±16)分,AOFAS-AHS 评分改善小于冲击波治疗组青盲之越狱。2 项研究评价了VISA-A 评分, 治疗前VISA-A 平均分为46.0 ~ 52.7 分,治疗后VISA-A 平均分为63.0 ~ 75.9 分猎车兽魂,两项研究的治疗前后VISA-A 评分差异均有统计学意义。其中1 项研究设置了冲击波治疗组和对照组进行VISA-A 评分的比较,冲击波治疗组治疗前VISA-A 评分为(52.7±8.4)分,治疗后VISA-A 评分为(79.4±10.4)分;对照组治疗前VISA-A 评分为(53.2±5.8)分,治疗后VISA-A 评分为(63.4±12.0),冲击波组VISA-A 改善更为明显,组件比较差异有统计学意义,详见表3。
3 讨论
3.1 慢性跟腱病变的功能评价慢性跟腱病变的主要症状是跟腱体部或止点部位的疼痛,影响日常运动。研究中对于疼痛和足踝部功能的评价采用量表进行。常用量表如下:
视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS):VAS 基本的方法是使用一条游动标尺,正面是无刻度10 cm 长的滑道,滑道上方有表示疼痛程度的笑脸和哭脸。“0”端和“10”端之间一个可以滑动的标定物,“0”分表示无痛,“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,背面有“0 ~ 10”的刻度。临床使用时,将有刻度的一面背向患者,患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置,疼痛测量尺的背面是有具体的刻度,根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。
数字分级法(numeric rating scale,NRS):使用数字分级法对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0 ~ 10 个数字依次表示,0 表示无疼痛,10 表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1 ~ 3),中度疼痛(4 ~ 6),重度疼痛(7 ~ 10)。
Victorian 研究所跟腱运动评价(victorian institute of sport assessment-achilles ,VISA-A) 是专门针对跟腱功能进行评分的量表。共包括8 个问题,全面评估患者跟腱区域僵硬症状、牵伸跟腱时的疼痛情况、行走时的疼痛情况、下楼梯时的疼痛情况、做提踵动作时的疼痛情况,以及运动参与情况,总分为100 分,得分越高表示功能越好。
踝和后足评分(ankle hindfoot scale ,AHS)即美国足踝医师协会踝和后足评分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society- ankle hindfoot scale,AOFAS-AHS)评分是评估踝和后足力线、足踝部功能和疼痛情况的量表。总分为100 分,其中疼痛部分占40 分,足踝部功能部分占50 分,足踝部力线部分占10 分疯神封魔传。足踝部功能部分评价包括行走和参与体育活动受限情况、踝关节和距下关节活动度、踝和后足的稳定性,以及步态。
3.2 冲击波治疗慢性跟腱病变的作用机制慢性病变肌腱的病理改变包括胶原纤维排列混乱、新生血管形成、肌腱细胞增生以及出现大量非胶原性质的基质,都提示了肌腱对于反复累积的损伤没有能够成功修复。冲击波属于压力波,冲击波作用于局部组织后,高能量造成局部压力升高,伴随其后的压力下降,这一压力变化的过程对细胞和细胞外基质形成轻微的干扰。冲击波作用于病变的肌腱后,局部炎性因子如白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)等迅速增多,基质金属蛋白酶前体(Pro-forms ofmatrix metalloproteinase,Pro-forms of MMP)增多,促进了肌腱修复过程中的分解代谢,去除受损的组织,这是肌腱修复和重构重要的启动阶段。
3.3 冲击波治疗患者的选择多数研究中治疗患者的选择时都选择了慢性跟腱部位疼痛超过3 个月,尝试其他保守治疗方法无效的患者进行体外冲击波治疗。结果不论是止点性跟腱炎还是非止点性跟腱炎患者,冲击波治疗都能明显减轻疼痛,有助于患者重新参与运动,平均随访时间多为1 年以上,患者治疗的满意度达到64% ~ 90%。其中,长期满意度较短期满意度更高。冲击波治疗会对局部组织造成轻微损伤,从而加速组织愈合进程。研究者已经开始关注如何选择可能受益的患者进行冲击波治疗。对于超声或MRI 显示跟腱病变范围超过30% 跟腱横截面积的患者,慎重进行冲击波治疗的决定张紫炜,避免增加跟腱断裂的风险。跟腱断裂的危险因素还有类固醇激素局部注射、长期使用非甾体类抗炎药物、既往跟腱部位手术等厦门雄狮瀑布。
3.4 冲击波治疗参数的选择在慢性跟腱病变的治疗中,不论是聚焦式冲击波还是发散式冲击波均显示了较好的效果。各研究的冲击波治疗参数不尽相同,一次治疗的脉冲次数为600 ~ 3 000 次,多为2 000 次左右。共治疗1 ~ 12 次,多为3 次治疗左右,2 次治疗间歇多为1 周。聚焦式冲击波和发散式冲击波的能流密度为0.1 ~ 0.5 mJ/mm2。各种治疗参数均显示了较好的效果。目前尚无报道进行冲击波治疗参数间的比较。
3.5 麻醉对冲击波治疗的影响冲击波治疗时难以避免地会产生疼痛,因此有研究探索了给予患者局部麻醉后再进行治疗,评估麻醉后治疗的疗效。给予足踝部区域阻滞麻醉后,冲击波治疗的效果不如未行麻醉直接进行冲击波治疗。可能的原因是麻醉后,患者的疼痛反应消失五峰生活网,对于治疗中疼痛点的准确定位造成困难。即使在治疗前进行了痛点标记,但足踝部微小的姿势变化造成皮肤标记点的微动,或冲击波治疗头轻微的方向改变,都会造成治疗位置的不准确。而且,治疗中的疼痛程度可以反馈给治疗者是否给予了局部治疗位点过大的冲击强度,从而减少跟腱断裂等不良反应的发生。
综上所述,本系统评价显示体外冲击波治疗慢性跟腱病变能有效减轻疼痛,恢复足踝部功能刘茜美子,患者满意度较好,对于止点性和非止点性跟腱病变均有效朱彩灵。选用聚焦式和发散式体外冲击波均显示了良好的治疗效果,治疗时为减轻疼痛使用局部麻醉会对治疗效果产生负面影响军魂网。对于冲击波治疗时具体的参数、疗程选择,还需要进一步的研究探索。
【参考文献】略。
《足踝外科电子杂志》
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