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伤寒论、金匮要略自学课程录(39)-胡希恕经方学坊
伤寒论、金匮要略自学课程录(39)
第三章、阳明病
第二节阳明方证
十一、阳明结胸
【曹颖甫大陷胸汤案】(原文删去可有可无文字):「陈姓孩年十四,一日忽得病,脉宏大,大热,口干,自汗,右足不得伸屈。口虽渴,终日不欲饮水,胸部闷极如塞,未见痞硬,按之似痛,不胀不硬,大便五日未通。大陷胸汤与之。翌日,燥屎与痰涎先后俱下,已安适矣。承气汤能去下燥,不能去上膈之痰,故有按之不硬之结胸,惟大陷胸汤为能彻上下而除之。」
曹氏此案极易判为少阳阳明并病。「胸部闷极如塞」与「胸协苦满」互词也,当含少阳范世琦女友。余皆阳明也。若辩为少阳阳明并病,又考虑「右足不得伸屈」,故当与大柴胡合芍药甘草可也。
但曹氏却辩为阳明结胸,是重视「口虽渴,终日不欲饮水,胸部闷极如塞」,这是热与水结互结于胸也。由此可见,实际病案,常常并不典型。而且,以脉定方有时也不可靠。可见辩证之「辩」一字非同小可也。
伤寒136:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。
【注】:这条是自发性结胸,不是因为「病发于阳下之太早」。还讲解大陷胸汤和大柴胡汤的区别。
「伤寒十余日」(题首伤寒,仲景论广),从日期上说太阳病十余日一般传里,条文讲「热结在里」,指已经有里热的证据了,有阳明证了。如果同时有「往来寒热」,也有少阳证,则是少阳阳明并病。因此即使有结胸的脉出现也判断不是结胸,宜与大柴胡汤,或者大柴胡加石膏。
如果不往来寒热(没有半表里之热),而「但结胸无大热」、「但头微汗出」(也不像大承气汤证蒸蒸汗出的大热),因知不只是热结在里安达充mix,并亦有水相结在胸胁,气不得旁达,所以热不外现。热从里往上冲,不能往旁边散,只是脑袋微微出汗,这是有结胸的症候。
联系曹颖甫医案,并没有结胸的脉,而是「脉宏大」,有「胸部闷极如塞」,好像是「胸胁苦满」的少阳证,但因「口干却终日不欲饮」否定了少阳肯定了结胸,这是没有结胸脉的结胸跳皮筋的玩法,说明不要把脉绝对化。辩证之难,有时候真的难于上青天。
回到条文。「大陷胸汤主之」。此述大陷胸汤证与大柴胡证和大承气汤证的鉴别法,甚关重要。读伤寒论条文,必须每个字仔细琢磨推敲,不放过每个字,不能囫囵吞枣。
因此张仲景等于摆出,大陷胸汤证与大柴胡证、大承气汤证的区别,这是甚关重要的。结胸没有往来寒热的少阳柴胡证,二者可能都涉及「胸胁」,但大陷胸汤证与柴胡证胸胁苦满不同,还有中间心下硬满,胸也满,按之石硬,它可能波及于腹、波及于「胸胁」,但毕竟与大柴胡汤证有区别。
与大承气也不同,结胸「无大热」,但头微汗出(不似大承汤证的蒸蒸汗出),因知不只是热结在里,并亦有水相结在胸胁,气不得旁达,所以热不外现。热从里往上冲,不能往旁边散,只是脑袋微微出汗,这是结胸的症候。
不过,又要提到曹氏医案,是结胸与承气证(至少是小承气)并存,故有「大热、自汗」,而这条「无大热」。学习条文,是知「常」,学习医案,需知「变」。知常难,知变更难,但知常毕竟要容易一些,而且是基础。
这条特别提出「水」「结在胸胁」,特别注意两个字,一是「胁」,一是「水」。「胁」者说明结胸范围大,往往会误判为少阳。「水」者不仅有里热也,也是把结胸定位于里的重要标志。
还是以昨天曹案为例,若不是「口渴不欲饮」,就会忽视有「水」结,忽视有水结就会因涉及「胁」的部位以及没有「脉促」而判到少阳阳明并病,判到少阳阳明就会使用大柴胡的「和」法,使用大柴胡就可能解决不了结胸,这是一连串相关的问题。而大师就是大师,曹颖甫洞察了这一切。
前面135条主要强调「热」结,这条特地强调「水」结,于是有对曹氏医案的注家认为要区分热为主还是水为主,其实没有必要,结胸都是热与水的实结,不必如此区分谁为主谁为次。
伤寒149:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振赣源信息网,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞。柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
【注】:这条好,把大陷胸汤、柴胡汤、半夏泻心汤联系起来比较。和136条都是特别重要的条文。
「伤寒五六日」,仲景论广,不要以为是太阳伤寒证,也可能是太阳中风证。太阳病到五六日是去表内传的时候了,136条说「十余日」,这条特地说「五六日」,是为了说明这条是入少阳,那条是入阳明,其实日期数是相对的,不必呆板地看。不过从日期数上也看出,仲景说病向里传,更多是表向半表里,再向里,而不是内经说的太阳传阳明再传少阳,而且一日一传,你看,是五六日、十余日。
「呕而发热」,则确定为传半表里少阳,小柴胡汤证已备(柴胡四证但见一证便是)。需要进一步说明,呕也有许多情况。若单呕无热,则不是柴胡证,是有太阴停饮的小半夏汤证;若无热呕而头痛,则可能是太阴吴茱萸证;阳明胃家实也有呕的可能;「呕而发热」,才是小柴胡证,这个「热」是半表里之热,这些地方非搞清楚不可。而有的医生不懂这些很细致的地方梦幻倚天。
少阳又有点里实,可以用大柴胡,而不能用承气,可是有医生偏用承气去下之,这是「胡涂医乱用胡狼药」了。下之后,假若柴胡证还在者,得赶快改正错误,可复与小柴胡汤,不过其人服了柴胡也必定蒸蒸而振,亦即出现所谓战汗的瞑眩状态,遂即发热汗出而解,这是因为毕竟前面用下法错误,使人虚弱的缘故。假若下后心下满而硬痛者,则已成阳明结胸,宜以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者,则为留在半表里的痞(不是前面三黄泻心汤的阳明热痞),这就不能续用柴胡汤了,而是出现上热下寒,进厥阴了,宜半夏泻心汤。
这里提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法,亦宜细研。
柴胡证是「胁满」,在两侧不是心下。大陷胸汤证,心下满而硬痛,也包含有「胁」,而且有时面积很大。半夏泻心汤证只是心下虚性硬满而不痛。心下虚性硬满,是人参证。也有邪热内陷,是胃虚邪凑,故组方里面有黄芩、黄连。
半夏泻心汤组成,半夏、黄芩、人参、干姜、甘草、黄连、大枣。胃虚心下硬,有邪,客邪之气都往胃上去,所以用黄芩、黄连去热邪。半夏、干姜止呕。人参合甘草大枣健胃安中。人参的使用,非得有心下痞硬不可,只是心下热痞不用人参。半夏和干姜辛温,也都去水,不光有热,同时有停饮,里头有渗水声野菜部落,有腹中雷鸣,或有大便塘泄,在这条只是提一个心下满,不是全证。全证:或有呕,心下痞硬,腹鸣,或塘泄。对胃肠功能紊乱常用。如果不溏泄,则可以将干姜改生姜。
2、大陷胸丸
【组方】:大黄半斤,葶苈子半升(30克),芒硝半升(60克),杏仁半升(去皮尖,熬黑)。上四味百变销魂,捣筛二味,内杏仁,芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。
【参考】:大黄24克,芒硝30克,葶苈子18克,杏仁18克。
【方解】:里热、水饮证。大陷胸汤加葶苈、杏仁,驱逐水饮当更有力。但服量较小,且合蜜煎,较之汤剂则攻下力缓矣。结胸证亦不是特定的一种病,而是指具有一定特征的证项背强如柔痉状,为水饮郁结剧甚的结果,因此成结胸证,若热多痛剧者,宜大陷胸汤;若水多痛轻者,宜大陷胸丸。
歌曰:大陷胸丸本于汤,再加葶苈杏仁帮。驱水逐饮力更大,合蜜煎服攻不狂。
伤寒131:病发于阳,而反下之,热入因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。
【注】:太阳病下之太早虚其里,热入与水结容易成结胸。阴病下之成痞块(即脏结,非心下痞)。阴证理无下法,故不以迟早论。
结胸者,因邪充实胸膈,不但心下硬满,而且也现项背强急,如柔痉状,这是水热郁结的部位较高的结果。结胸证若热多痛剧者,宜大陷胸汤;若水多痛轻者,天骄特卫保镖公司宜大陷胸丸,此于二方药物的组成亦可知之。
从病较轻角度用丸。还有考虑病位较上的因素,才产生颈项拘急,类同柔痉现象。其范围也比前面大陷胸汤的小,自然程度也会轻些。柔痉有表证,用桂枝栝楼汤。结胸在里,用下法泻热去水。因下的路线长,需缓下,才能充份将水热邪气逐下,用陷胸汤太急反而不能充份。故从病轻以及病位高两方面考虑都适合用丸。蜜制甘遂毒性,同时也甘缓。
3、小陷胸汤
【组方】:黄连一两,半夏半升(65克),栝楼实大者一枚(约80克)。上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
【方解】:里痰热证。瓜萎、半夏开胸逐水大话东游。黄连除热解烦,故此治饮与热结、胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者。
歌曰:小陷胸汤用黄连,解除心热又除烦。瓜蒌半夏降痰气,除却胸痹心下满。
伤寒138:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
【注】:小结胸正在心下,面结的小,结的也不深,按之才痛,不按不痛,脉浮滑者,病结的比较浅。用小陷胸汤。
小结胸汤与大结胸汤的方药相比,黄连泻热弱于大黄与芒硝的配合,半夏降水轻于甘遂的峻猛,栝萎实(不是瓜篓仁,注意量特别重)散降力量也小于芒硝的软坚泄实游子呤。所以该用大陷胸汤时用小陷胸汤则力度不够,会延误病机;而小结胸病误用大陷胸汤则会过度治疗。故虽同为结胸病,但证的轻重缓急不同长耳定光仙,需仔细辨证。这个药轻。治咳喘宽胸祛痰可以用,但是得有热。但是瓜篓少用效率不大。
本方的应用并不限于小结胸证,凡胸隔满闷、痰嗽烦热、按之心下有结痛感者,即可用之。李元玲
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